宣武医院神经外科每周二全科学习的手术回顾环节，是一直以来的传统和品牌活动。每一台手术都由住院医师介绍病例，播放剪辑的手术精华录像，术者进行总结，之后全科医师提问讨论。在这种严谨而开放的讨论中大家分析每个病例的利弊得失，取长补短，从而得以精进。为了鼓励对手术技术的不断追求，科室将手术回顾环节升级为「宣武有术一一新技术/疑难手术/重大抢救」评比，由与会观众现场打分评出一二三等奖，并将精彩病例在科室公众号上分享，欢迎国内外同道斧正!

2024 年「宣武有术」疑难病例

—颅底和脑肿瘤中心—

新技术 蜗神经动作电位（CNAP）监测下听神经瘤切除术

术者：宋刚、梁建涛

病史资料

女性，32岁。

主诉：右侧面部疼痛3个月。

既往体健

查体：（-）

术前检查

面神经功能

1）面神经功能无异常。

听力检查

头颅MRI

1）提示右侧桥小脑角区占位，突入内听道，病灶均匀强化，肿瘤同时也压迫三叉神经。

内听道CT

1）右侧内听道扩大。

诊断

右侧听神经瘤（大小2.5×2.1×1.9cm，分级：Samii grade T4a, Koos grade 3）

右侧继发性三叉神经痛

术前评估

桥小脑角区占位，听神经瘤可能性大。脑干受压移位变形，肿瘤分级Samii T4a级，Koos 3级。肿瘤向内侧嵌入桥臂，脑干受压移位。

面神经功能：患者术前面神经功能正常，House-Brackmann 1级，患者年轻女性，术中保护面神经功能为第一要务。

听神经功能：患者术前无听力障碍，AAO-HNS A级，在保护面神经的基础上，希望同时保留听力功能。

三叉神经：术中探查三叉神经REZ区，必要时行微血管减压。

手术策略

显微镜乙状窦后入路听神经瘤切除术+三叉神经探查

手术体位：侧俯卧位

术中监测

体感诱发电位SEP；运动诱发电位MEP；面神经诱发电位MEP；面神经刺激肌电反应；听性脑干反应ABR；蜗神经动作电位CNAP

听力监测

听力监测技术主要分两种：

1. 听性脑干反应（ABR）：通过持续监测来预测术后听力功能，不能精确定位蜗神经位置，诱发率较低、计算时间长、易受信号干扰，而且具有滞后性。

2. 蜗神经动作电位（CNAP）：追踪蜗神经解剖位置，通过保护蜗神经解剖结构保留其功能。目前CNAP监测方法主要有两种：

① 棉芯电极，需要将棉芯固定在蜗神经脑池段，对于大型听神经瘤来说很难在术前暴露蜗神经REZ区并进行监测，另外固定也不稳定。

② 双极形态电极，无需固定电极，可探测任意位置的蜗神经，体型大，不方便在狭小空间内使用。

③ 本中心通过将面神经刺激器改为CNAP接收电极，进一步降低电极大小，在狭小CPA空间中增加电极可及性。

手术过程

全麻插管成功后，置左侧卧位，头架固定，肩膀向下方牵开。取右侧耳后枕下乙状窦后弧形切口。常规消毒铺巾，分层切开皮肤及皮下各层。术中输注20％甘露醇250ml，枕骨钻孔，骨瓣成形，约4cm×3.5cm大小，暴露出横窦和乙状窦边缘，镜下弧形剪开硬膜，释放部分CSF，向内侧牵开小脑，暴露肿瘤，呈实性，大小2.5cm×2.1cm，少许突入到内听道内。探查肿瘤表面，在上下背侧无面神经反应。切开肿瘤后上方，肿瘤暗黄色，质地较软，血供一般，首先进行囊内充分减压。然后在内听道后唇弧形硬膜，磨钻磨除内听道后唇骨质，暴露内听道肿瘤，在电生理监测，切除内听道内的肿瘤。可见面神经位于肿瘤的前上方，蜗神经位于肿瘤前下方。持续冲洗的条件下，使用显微技术沿蛛网膜和神经鞘膜剥离肿瘤，由内向外逐步切除肿瘤。术中肿瘤全切，面、蜗神经保留完整。术毕以0.1mA电流刺激面神经REZ区，呈活跃反应，CNAP亦存在。探查三叉神经，并充分松解三叉神经周围蛛网膜，见一静脉在神经内侧走行并相互接触，使用Teflon棉片将其垫离，术区反复冲洗，无出血。使用肌肉碎粒配合耳脑胶修复内听道。术区严密止血，连续水密缝合硬脑膜。骨瓣复位，钛钉固定。缝合枕下肌层、皮下和皮肤。术毕清点纱布、棉片和器械无误。

找到神经后，分块切除肿瘤。

肿瘤切除后，再次刺激面听神经均保留。

病理诊断

（右侧CPA肿物）神经鞘瘤

术后复查

术后患者面部疼痛消失

MRI

术后头颅MRI显示肿瘤全切

听力检查

术前AAO-HNS：A级

术后3月AAO-HNS：B级

术后面神经功能正常

（患者资料经患者及家属同意仅供专业探讨）

术者说

对于听神经瘤来说，手术原则是保留面神经、蜗神经功能的基础上全切肿瘤，对于面神经功能保留来说，技术已经相对成熟。对于听力保留来说并不成熟，术中普遍使用的是ABR，具有滞后性，而且通过该监测无法定位蜗神经位置，因此不能有效保护蜗神经，通过CNAP监测蜗神经虽然也较为普遍，但是很少外科医生通过CNAP探查蜗神经解剖位置，本中心通过改良面神经刺激器应用到CNAP监测上，在蜗神经解剖位置探查上取得了很大成功，本电极较棉芯电极及其他中心CNAP的监测方式，具有更高的灵活性，能够在CPA区有限的空间中，更加灵活地找到蜗神经走行，在体积较大的肿瘤中也可以应用。手术切除肿瘤前先对肿瘤背侧及上下极进行180°探查，寻找面神经、蜗神经位置及走形，首先开始在没有面神经、蜗神经的部位切除肿瘤，尽量减容肿瘤，以确保后期分离神经和肿瘤时有足够的操作空间。本电极应用以来，宣武医院神经外科患者术后听力保留率明显升高，对不同大小的听神经瘤，术后听力保留率均较国际报道水平有明显提高。

参考文献

Dejam D, et al. Hearing Preservation in a Vestibular Schwannoma Patient via a Retrosigmoid Approach. Cureus (2021) 13(9): e18403.

Watanabe N, et al. Intraoperative cochlear nerve mapping with the mobile cochlear nerve compound action potential tracer in vestibular schwannoma surgery. J Neurosurg (2019) 130:1568-1575.

Li X, et al. Using a Facial Nerve Stimulator to Record the Auditory Nerve Compound Action Potential to Locate the Auditory Nerve During Vestibular Schwannoma Resection. World Neurosurg (2023) 175:e582-e592.

颅底和脑肿瘤中心合影

手术医生介绍

宋刚

首都医科大学宣武医院神经外科

颅底和脑肿瘤中心

副主任医师

医学博士

主要擅长面肌痉挛、三叉神经痛、垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤、脑膜瘤以及其他颅底肿瘤的外科治疗。参编著作2本，发表国内核心期刊和SCI共30余篇。

擅长：面肌痉挛、三叉神经痛、垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤、脑膜瘤以及其他颅底肿瘤的外科治疗。

【出诊时间】周四下午（专家门诊）

梁建涛

首都医科大学宣武医院神经外科，神经外科副主任

颅底和脑肿瘤中心

主任医师，博士生导师

医学博士

先后毕业于山西医科大学、首都医科大学。奥地利、德国、日本访问学者。师从世界神经外科大师Samii.M教授学习颅底显微外科技术。北京市医学会神经外科分会颅底专业委员会委员、中国医师协会神经修复专业委员会委员。主持国家科委重点研发课题、北京市首都特色课题、北京市扬帆计划等课题。

擅长：听神经瘤、颈静脉孔区肿瘤、脑膜瘤、脑干海绵状血管瘤、三叉神经痛、面肌痉挛及面瘫等疾病的显微外科治疗。

【出诊时间】周一上午（专家门诊）、周三上午（特需门诊）

电生理监测

李晓宇

首都医科大学宣武医院神经外科

电生理监测组

副研究员

医学博士

从2008年开始开展神经电生理监测及检查工作，累计完成术中监测及术下检查5000余例，以第一作者发表SCI论文9篇。